[논문리뷰] 경추 신경근병증, 상지신경긴장검사(ULNT)로 얼마나 정확하게 진단할 수 있을까요?

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경추 신경근병증 (Cervical radiculopathy, CR)은 디스크 탈출증이나 신경근의 염증 등에 의한

압박을 원인으로 발생하는 신경학적 질환입니다.

 

통증, 감각 저하, 운동기능 결함, 반사적 반응의 감소 또는 이러한 증상들이 혼합되어 나타나며

일반적으로 물리치료와 같은 보존적 치료를 통해

1년 이내에 75~90%의 환자들은 증상이 완화되거나 사라질 수 있습니다. 

 

 

경추 신경근병증을 진단하기 위해서는 주로 MRI가 사용됩니다.

그러나 MRI의 촬영 시기*나 분석하는 사람의 판단 등에 따라 진단 결과가 달라질 수 있기 때문에

* 탈신경(denervation)이 일어나기 전이나 신경 재분포(re-innervation)가 발생했을 때 MRI를 촬영할 경우, 양성을 음성으로 잘못 판단할 수 있습니다.

MRI 결과와 임상적 징후를 결합시켜 경추 신경근병증을 진단하는 것이 필요합니다. 

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경추 신경근병증을 판단하기 위해서,

임상적으로 상지신경긴장검사(Upper limb neurodynamic test, ULNT)를 주로 활용합니다. 

ULTT(Upper limb tension test)라고도 하며,

신경에 자극에 대한 민감도(mechanosensitivity)를 유발하는 신체 움직임을 이용해서 검사를 진행합니다. 

 

검사하고자 하는 신경에 따라 ULNT 1, 2a, 2b, 3을 사용할 수 있습니다. 

* 세부내용에 대해서는 연구방법에 기술되어 있습니다. 

 

 

그러나 2017년에 보고된 체계적 고찰 논문 (Thoomes et al., 2017)에 따르면,

ULNT는 경추 신경근병증을 진단하기에 그 정확성이 제한적이라고 보고되었습니다. 

 

오늘 소개해 드릴 논문에서는, 자주 사용되는 4가지 ULNT의 정확도를 알아보고

ULNT의 단일 검사 결과 / 여러 ULNT 검사 결과를 결합하는 두 가지 방법 중

정확도가 높은 방법을 제안합니다.

 

연구목적
MRI를 통해 확인한 경추 신경근병증 유무와 ULNT의 검사 결과를 비교하여 ULNT 1, 2a, 2b, 3 총 4가지 검사의 정확도를 확인하고, 단일 ULNT 검사 결과와 결합 ULNT 검사 결과의 정확도를 비교합니다. 

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연구방법

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* 대상자 모집 기준

• 18-65세
• 2년간 일반의/전문의가 신경외과로 보낸 환자들
• 목 관련 질환이 있을 것으로 의심되는 환자들
• 적어도 3개월 이상 목 통증 유무에 관계없이 팔의 통증을 호소한 사람
• 실험 직전 24시간 동안 VAS 3~8인 사람
• NDI 점수 20% 이상인 사람

* 대상자 제외 기준

• 검사자의 지시를 이해하지 못하는 사람
• 실험 시에 목 관련 외상이 있는 사람
• 목이나 팔 수술 병력이 있는 사람
• 관절염, 섬유근육통(fibromyalgia), 당뇨, 임신, 심혈관계 질환, 신경학적 질환, 종양학적/정신적 질환, 경추척수증(cervical myelopathy), 추체/추체외 장애(pyramidal/extrapyramidal pathology)

1. 참조 표준 (reference standard)

경추 신경근병증의 진단을 위해, 15년 경력의 신경외과의사가 다음 기준에 따라 연구 대상자들을 진단했습니다. 

1. 피부 신경근 통증이나 증상(감각이상, 근력 약화, 반사 변화)이 있었거나 현재 있는 경우
2. MRI 소견으로 디스크 탈출증 또는 협착증에 의해 신경근의 압박이나 염증이 확인된 경우

2. 상지신경긴장검사(ULNT)

ULNT1 median nerve	ULNT1 정중신경(median nerve) 검사 어깨 안정화 어깨 관절 벌림 손목/손가락 폄 아래팔 뒤침 어깨 바깥쪽 돌림 팔꿈치 폄 판별 : 목이 가쪽 굽힘되거나, 손목 폄이 이완됨
	ULNT2a 정중신경(median nerve) 검사 어깨 내림 팔꿈치 폄 어깨 바깥쪽 돌림, 아래팔 뒤침 손목/손가락 폄 어깨 벌림 판별 : 목이 가쪽 굽힘되거나, 어깨 내림이나 손목 폄이 이완됨
ULNT2b radial nerve	ULNT2b 노신경(radial nerve) 검사 어깨 내림 팔꿈치 폄 어깨 바깥쪽 돌림, 아래팔 엎침 손목/손가락 굽힘 어깨 벌림 판별 : 어깨 내림이나 손목 굽힘이 이완됨
ULNT3 ulnar nerve	ULNT3 자신경(ulnar nerve) 검사 손목/손가락 폄 아래팔 엎침 팔꿈치 굽힘 어깨 바깥쪽 돌림 어깨 내림 어깨 벌림 판별 : 목이 가쪽 굽힘되거나, 어깨 내림이나 손목 폄이 이완됨

랜덤으로 4가지 검사를 적용했고, 통증에 민감해지는 것을 방지하기 위해 검사 사이에 5분간 휴식을 취했습니다. 

ULNT 검사는 증상이 나타날 때까지 / 가동 범위의 끝까지 적용되었습니다. 

 

3. ULNT의 양성 판정 기준

1. 팔이나 목의 통증이 부분적으로라도 재현되는 경우
2. 증상이 유발되었을 때 다음과 같은 움직임이 나타나는 경우; 같은쪽/반대쪽 목의 옆쪽 굽힘, 팔꿈치/손목의 폄/굽힘, 어깨 올림

4. 통계분석

민감도 (Sensitivity)

질병에 대해 양성인 사람들에 대하여 양성을 예측하는 비율

특이도 (Specificity)

질병에 대해 음성인 사람들에 대하여 양성을 예측하는 비율

* 민감도와 특이도가 반비례 관계를 갖기 때문에, 진단 기준을 적절하게 설정해야 둘 모두 적절하게 높은 값을 얻을 수 있음

우도비(Likelihood ratio, LR)

질병이 있는 사람이 없는 사람에 비해 특정 검사 결과(LR+, LR-)를 가질 확률, LR+값이 클수록/LR-값이 작을수록 검사의 식별능력이 좋음

검사 후 확률 변화량(post-test probability change)

검사 전 유병률과 검사 후 결과의 차이. 본 연구에서는 이 값이 클수록 임상적 유용성이 높은 것으로 간주함

 

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결과 및 해석

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Table1. 개별 ULNT 검사 진단의 정확성. 검사전유병률=31.7%

먼저 개별검사 진단의 정확성을 확인한 결과 (Table 1),

4가지 ULNT는 모두 민감도보다 특이도가 높았으며,

ULNT3의 경우 가장 특이도가 높았습니다.

 

ULNT3는 양성일 때 검사 후 확률에 가장 큰 영향을 미쳤고 (73.28%),

ULNT2a는 음성일 때 검사 후 확률에 가장 큰 영향을 미쳤습니다 (15.98%).

 

Table 2. 결합 ULNT 검사 결과 진단의 정확성. 검사전유병률=31.7%

여러 ULNT 검사의 결과를 결합한 진단의 정확성을 확인한 결과 (Table 2),

낮은 수준의 조건(4 검사 중 1 검사만 양성)은 가장 높은 민감도, 낮은 특이도를 가지고 있었고

높은 수준의 조건(4 검사 중 4 검사가 양성)은낮은 민감도, 가장 높은 특이도를 가지고 있었습니다.

 

4가지 검사 중 1 검사에서 양성일 경우 LR-=0.08로,

양성 결과가 없을 경우 경추 신경근병증 진단을 제외할 수 있으며,

이때 검사 후 확률 변화량은 28.12%였습니다.

 

4가지 검사 중 3 검사에서 양성일 경우 경추 신경근병증이라고 판단할 수 있으며 (LR+=12.89),

검사후 확률은 85.71%, 검사후확률 변화량은 54.01%였습니다.

이때 환자 27명 중 12명이 4가지 검사 중 3 검사에서 양성이었습니다.

 

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결론

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경추 신경근병증을 진단할 때 ULNT 검사를 한 가지만 사용하는 것은 권하지 않습니다.

모든 ULNT 검사에서 음성 결과를 받았을 때 경추 신경근병증이 아니라고 판단될 수 있고,

4가지 ULNT 검사 중 3가지 검사에서 양성 결과를 받았을 때 경추 신경근병증 진단을 고려할 수 있습니다.

 

기존에는 검사하고자 하는 신경의 종류에 따라 특정 ULNT 검사를 단독으로 사용하기도 하고
환자의 증상, 검사 중 통증으로 ULNT 양성 판정을 내렸지만
한 가지 기준으로 판단할 경우 거짓 양성(false positive) 결과가 증가할 수 있기 때문에
경추 신경근병증 진단에 있어서 ULNT 검사는 교차해 사용되어야 하며
다른 증상들을 종합적으로 고려하여 진단하는 것이 중요합니다.

 

[Reference]

Grondin, F., Cook, C., Hall, T., Maillard, O., Perdrix, Y., & Freppel, S. (2021). Diagnostic accuracy of upper limb neurodynamic tests in the diagnosis of cervical radiculopathy. Musculoskeletal Science and Practice, 55, 102427.

Thoomes, E.J., Van Gees, S., Van der Windt, D.A., Falla, D., Verhagen, A.P., Koes, B.W., Thoomes-de Graaf, M., Kuijper, B., Scholten-Peeters, W.G.M., Vleggeert-Lankamp, C. L. (2017). Value of physical tests in diagnosing cervical radiculopathy: a systematic review. Spine J. 18 (1), 179–189.

 

원문 : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34298491/

Diagnostic accuracy of upper limb neurodynamic tests in the diagnosis of cervical radiculopathy - PubMed

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